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县医疗保障局关于“十三五”医疗保障事业发展情况总结、“十四五”及2021年工作打算的报告
县政府办：
根据工作安排，现就桐梓县医保局“十三五”医疗保障事业发展总结、“十四五”及2021年工作打算，报告如下：
一、机构基本情况
桐梓县医疗保障局是2019年2月桐梓县机构改革新组建的政府工作部门，为正科级。行政编制为7名。设局长1名、副局长3名；股级领导职数3名。承接了县人力资源和社会保障局的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责，原县卫生和计划生育局的新型农村合作医疗职责，县发展和改革局的药品和医疗服务价格管理职责，县民政局的医疗救助职责。局机关内设综合股、监督股、业务股，局属桐梓县医保服务中心。
二、2019年以来工作开展情况
（一）完成城乡医保整合。坚持“保障基本、促进公平、稳健持续”和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，着力构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。顺利完成城乡居民医保市级统筹，结束了原新农合、城镇居民医保“二元结构”的历史。2020年，全县完成城乡居民医疗保险参保人数共589030人，参保率达98％以上。
（二）围绕脱贫攻坚主线，抓好医保扶贫保障工作。坚持聚焦脱贫攻坚“两不愁三保障”突出问题，全面实现建档立卡贫困人口“应保尽保”“应助尽助”“应报尽报”目标，有效防止了群众因病致贫、因病返贫。一是贫困人口应保尽保。按照贫困人口人人享受医疗保障的要求，我局及时对新识别的贫困人口进行动态参保，实现贫困人口应保尽保。2019年我县贫困人口共计61036人，参保率为100％；2020年贫困人口60623人，参保率为100％。二是贫困人口应助尽助，2019年我县对贫困人口以每人100元的标准进行资助参合，2020年我县我县对贫困人口以每人120元的标准进行资助参合。三是贫困人口应报尽报。2019年贫困人口住院报销政策范围内比例为91％；2020年截止8月贫困人口住院报销政策范围内比例为95％。
（三）扎实开展打击欺诈骗取医保基金工作。一是强化组织领导。根据国家、省、市医保部门关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的工作安排，认真抓好我县“两定”机构欺诈骗取医疗保障基金专项行动。我局专门成立了领导小组，明确了职责分工，制定出台了专项检查工作方案，召开公安、发改、卫健、民政、市监等部门联席会议，开展联合检查。二是加大督查力度。2020年以来，召开两定医疗机构基金监管和打击欺诈骗保工作部署会6次，警示约谈会4次。按照遵市医保通〔2020〕89号、遵市医保通〔2020〕119号通知要求，全县48家定点医院和202家定点药店进行自查，经过我局复查，共查出违规资金10.47万元，对县人民医院等6家定点医院进行了处罚。
（四）认真开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革。严格按照省市关于开展医疗服务价格调整和医保支付方式改革的相关要求，为进一步优化医疗服务流程，提升医疗服务质量。一是全面取消医用耗材加成，严控医用耗材不合理使用，不合理检查、不合理施治，对群众住院检查等医疗服务价格进行合理调整，努力发挥医疗服务价格对医疗就诊行为的引导作用，引导患者合理就医，积极推进分级诊疗，确保医保基金可承受，群众负担总体不增加。二是实施中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费。
（五）扎实开展医保信息化建设。严格按照市医保局安排，实施“诊间支付”项目建设、医保电子凭证建设、乡镇（街道）卫生院信息化建设，目前，县人民医院、县中医院已完成“诊间支付”项目建设并正式投入使用；医保电子凭证建设已完成193家药店、19家医院、26家经办机构医保电子凭证多功能刷卡器安装；乡镇（街道）卫生院信息化建设项目260套设备正在安装，努力为医疗机构和群众提供医保便捷服务。
（六）着力开展六保六稳工作。一是扎实开展减税降费工作，实施职工医保阶段性“减征”政策，切实帮扶企业解困，截止目前，完成减征企业482家，涉及56391人，减征金额7205968.98元；二是延长城乡居民医保集中缴费期到4月15日，对疫情期间未能及时缴纳城乡居民医保的群众，及时缴纳城乡居民医保，享受医保待遇；三是在疫情期间推进不见面办理，通过电话办、网上办，切实保障医保业务不间断，有效 当前隐藏内容免费查看的服务了广大参保群众。四是认真开展防贫监测工作，对全县66名边缘户及时进行参保，对医疗费用高的受灾群众及时进行救助，有效防止返贫情况发生。
三、存在问题
（一）乡镇（街道）医保经办机构体制不顺。由于乡镇（街道）医保经办机构是挂靠人社中心，人员力量不足、政策业务不熟，给城乡居民医保经办工作和上下业务对接带来了困难。
（二）政策整合群众反响较差。实行城乡医保整合后，现有医保政策待遇相比之前政策落差较大，报销比例和门诊费用降低，群众在一定程度上不理解，不认可，影响了群众对医保政策的满意度。
（三）监督管理力量不足。由于我局监管人员不足，而全县“两定医疗机构”基数大，覆盖广，导致监督检查力度不够，“两定医疗机构”不合理用药、过度检查、不规范上账等问题还很突出。
四、“十四五”及2021年工作打算
（一）完善基本医疗保险制度。坚持和完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，增强医疗保障的公平性、协调性，坚持应保尽保，实现城乡居民医保参保率达98％以上。
（二）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。
（三）促进多层次医疗保障体系发展。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。
（四）大力推进医保支付方式改革。认真落实以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。进一步强化医疗、医保、医药“三医”联运改革。
（五）完善医保基金监管体制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，加强协议管理与行政处罚、行政执法、刑事司法的衔接，实施跨部门协同监管，确保基金安全。坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。
（六）优化医疗保障公共服务。推进医疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好参保群众跨地区转移接续，完善异地就医直接结算服务，加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。
（七）推进医保信息化建设。加强医保数据有序共享。规范数据管理和应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强大数据运用管理，突出应用导向，强化服务支撑功能，推进医疗保障公共服务均等可及。
（八）加强医疗保障队伍建设。努力构建全县统一的医疗保障经办管理体系，大力推进医疗保障服务下沉，实现县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。